医院信息化表单整理的一点心得

　　医院是一个信息密集的地方，而作为传统的作业方式，作为载体的纸是唯一能够完整地保存信息的，靠人与人之间的口头传递无法完整地传递信息的。所以，在医院的发展历史长河中，不断地形成了各种各样的表单；同样这些表单当中有些是医院为了管理需要而即兴制定的，有些表单是行业制定的，而另外还有一部分表单是由国家政府部门制定并需坚决贯彻执行的。在这些五花八门的表单当中，就难免形成了表单中信息的重复、设计的不合理；而作为医院信息化首要的一个重点就是分阶段把各种表单进行重新整理、汇总、合并、分类并最终设计出合乎自动化管理要求的电脑化表单。

　　一、医院表单的分类

　　作为一个综合型的二级以上医院，在这些数目庞大的表单当中不进行统一的分类，对表单管理的难度可想而知。根据我对医院的了解，结合我实际的工作，我对医院的表单大致分为以下几类：

　　１、申请单类：各种检查、治疗等的申请治，一般由医院的各临床医师向医技科室及提供治疗的相关科室申请检查和治疗的凭证；包括放射检查、B超、检查、病理等。

　　２、报告单类：由医技科室根据检查的结果及其专业的知识而对病人的检查进行的一个全面的报告信息载体；包括放射检查的报告、B超报告等。

　　３、知情、同意书类：此类表单主要是各自医院为了保护患者和医院自己而制定的，主要是为了向病人预先告知在医疗活动当中会发生的一些意外情况、医院对病人诊疗计划及各种大金额的检查、药品、治疗；包括手术同意书、麻醉同意书、入院告知书等。

　　４、护理记录单类：主要是记录护士在护理医疗活动当中的一些护理信息，包括护理计划单、三测单等。

　　５、医嘱表单类：主要是记录医师对病人下达医嘱信息的表单，如长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单等。

　　６、行业、政府统一格式类表单：主要是行业和政府为医疗信息的标准、信息收集的方便而制定并且需强制执行的单据，如病案首页、出生证明、死亡证明、传染病报告卡等。

　　７、各专科的检查记录单：随着电子化病历、医疗信息标准、临床路径应用进程的加速，各专科的表格化病历也越来越多，政府部门及行业也放宽了对一部分专科表格化病历制定的要求，如妇产科、精神科等。

　　８、医院管理、流程类表单：这类表单主要是医院为了管理的严谨、方便、医院内部科室信息流的通畅性而制定的表单，具有很大的随意性、不标准性。在医院信息化的过程中此类表单需下大功能进行整顿、合并。

　　明天继续说说我在医院表单收集整理的方法．